Кома - Страница 36

На протяжении ближайшего часа Нэнси Гринли ввели 4 миллиграмма наркана, чтобы исключить идиозинкразическую гиперчувствительность к наркотикам, использованным для премедикации. Никакого результата. В 9.15 Нэнси ввели 2,5 миллиграмма неостигмина, на случай, если паралич ее мышц был связан с курареподобным конкурентным блоком нервов, хотя результаты нейростимулирующего теста и не указывали на это. Нэнси Гринли также перелили два объема свежей замороженной плазмы с подтвержденной холинэстеразной активностью, чтобы разрушить оставшийся в крови сукцинилхолин. Оба этих мероприятия привели к слабому подергиванию некоторых мышц, и больше никакого результата не было.

Протокол анестезии заканчивался сжатым резюме, записанным рукой доктора Биллинга: "Отсроченный приход в сознание после анестезии; причины неизвестны".

Следом Сьюзен обратилась к протоколу операции, надиктованному доктором Мейджором.

"Дата: 14 февраля 1976.

Предоперационный диагноз: дисфункциональное маточное кровотечение.

Постоперационный диагноз: тот же.

Хирург: доктор Мейджор.

Анестезия: общая эндотрахеальная с галотаном.

Потеря крови: около 500 миллилитров.

Осложнения: отсроченный приход в сознание после окончания анестезии.

Протокол: После соответствующей премедикации (демерол и фенерган) пациентка была доставлена в операционную и подключена к кардиомонитору. Она была без осложнений введена в наркоз с использованием эндотрахеальной трубки. Промежность обработана и подготовлена обычным способом. Бимануальным исследованием выявлены нормальные яичники, придатки и антерофлексная матка. Во влагалище введено и зафиксировано зеркало N 4 Педерсона. Сгустки крови удалены отсосом. Шейка матки без особенностей. По ультразвуку, размеры матки пять сантиметров. Дилятация шейки матки без особенностей, травматизация минимальная. Использованы дилятаторы с N 1 по N 4. Выскабливание эндометрия произведено кюреткой №3 Сайма. Образцы посланы на гистологию. Кровотечение к концу операции минимальное. Зеркало удалено. К этому моменту стало ясно, что больная не приходит в себя после анестезии".

Сьюзен опустила уставшую правую руку и потрясла ею. У нее была привычка писать, так крепко сжимая карандаш, что нарушался ток крови в пальцах, и теперь кончики пальцев пощипывало. Прежде чем снова приняться за работу, она сделала несколько глоточков кофе.

В результатах гистологического исследования было записано, что соскоб эндометрия носил пролиферативный характер. Диагноз формулировался так: ановуляторное маточное кровотечение с пролиферацией эндометрия. Это тоже не объясняло происшедшее.

Наконец Сьюзен начала читать самое интересное: консультацию невропатолога – доктора Кэрола Харви. Не понимая порою того, что она списывает, Сьюзен тщательно все скопировала. Почерк был ужасный.

"Анамнез: больная 23 лет, белая, женщина, поступила в больницу по поводу (неразборчиво). Анамнез жизни и семейный анамнез без особенностей. Премедикация больной (неразборчиво). Была показана немедленная операция в связи с основной жалобой. Но во время операции наблюдались некоторые необъяснимые колебания давления, и после операции приход в сознание был отсрочен, наблюдался общий паралич мускулатуры. Передозирование сукцинилхолина и/или галотана исключено. (Целая фраза неразборчива).

Осмотр невропатолога: Больная в глубокой коме, не отвечает на произнесенные слова, свет, прикосновение и болевые стимулы. Больная парализована, хотя глубокие сухожильные рефлексы симметрично выявляются с обоих бицепсов и квадрицепсов. Тонус мышц снижен, но не отсутствует полностью. Слабость мышц нарастает. Тремора нет.

Черепномозговые нервы (неразборчиво)... зрачки расширены, не реагируют на свет. Корнеальные рефлексы отсутствуют.

Нейростимуляция: постоянная из-за снижающейся функции периферических нервов.

Цереброспинальная жидкость: атравматическая пункция, жидкость прозрачна, давление 125 миллиметров водяного столба.

Электроэнцефалограмма: изолиния по всем отведениям.

Заключение: (неразборчиво)... никаких очаговых симптомов ... (неразборчиво) ... первичный диагноз – кома вследствие диффузного отека мозга. Вероятность острой недостаточности мозгового кровообращения нельзя исключить без церебральной ангиографии. Идиосинкразическую реакцию на наркотики, использованные для анестезии, также нельзя исключать, хотя я предполагаю... (неразборчиво). Можно сделать также пневмо-энцефалографию и/или компьютерную аксиальную томографию, но я полагаю, что результаты представляют лишь академический интерес и не дадут никакой новой информации для установления причины. По данным ЭЭГ можно предположить обширное повреждение или смерть мозга. Аналогичных случаев в литературе описано три. Во всяком случае, больная перенесла острое нарушение мозгового кровообращения. Дегенеративные заболевания полностью исключаются.

Благодарю за предоставленную возможность ознакомиться с этим интересным случаем.

Доктор Кэрол Харви, ординатор, невропатолог".

Сьюзен прокляла ужасный почерк, из-за которого ей пришлось оставить много пустых мест в своем блокноте. Она глотнула еще кофе и перевернула страницу. Там была еще одна запись доктора Харви.

"15 февраля 1976 года. Повторный осмотр невропатолога.

Состояние больной без изменений. На повторной ЭЭГ – отсутствие электрической активности. Результаты анализа ликвора в пределах нормы.

Заключение: я обсуждал этот случай с моими коллегами, которые согласились с диагнозом острого нарушения мозгового кровообращения, приведшего к смерти мозга. Все также согласились, что отек мозга вследствие острой гипоксии был непосредственной причиной этого. Гипоксия могла наступить из-за транзиторной закупорки сосудов мозга сгустком крови, тромбоцитов или фибрина или эмболом другого происхождения, связанным с выскабливанием энометрия. Свою роль могли также сыграть и острый идиопатический полиневрит или васкулит. В связи с этим представляют интерес две ссылки: